「医療安全」は、患者だけが安全ではなく、われわれ医療者も安全で、 初めて本当の医療安全である。

危険回避のための視点の教育

●ヒヤリハット事例の収集と分析
　　・問題点の発見
　　・人の振り見て我が振り直せ！
●チェックリストの利用
●指さし確認、声だし確認
●最終使用者の感性や意見を反映させた製品化への要望

※忙しいと、忙しいことに気が散って、確認すべきことが希薄になる。

※「指差し呼称」を行っている時に、別のことを考えるのは難しいものである。

エラーループ １． 作業をなくす ２． 物理的に制約する ３． 認知的負担を軽減する ４． 身体的負担を軽減する ５． 気づかせる ６． 被害を局限化する ↓ 理にかなった対策を立てる

エラー防止対策の思考手順 １．やめる（なくす） ２．できないようにする ３．わかりやすくする ４．やりやすくする ５．知的能力を持たせる ６．認知・予測させる ７．安全を優先させる ８．できる能力を持たせる ９．自分で気付かせる 10．検出する 11．備える